Solicitud de Certificado de Vulnerabilidad

Formulario de Solicitud

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Nombre y apellidos (tal y como aparece en su pasaporte)

Sexo

Nacionalidad

País de origen

Fecha de nacimiento

Tipo de documento

Nº documento

Domicilio

Teléfono

Comunidad Autónoma

Provincia

Municipio

Código Postal

1. ¿Dónde reside actualmente?

2. ¿Cuánto tiempo lleva en su alojamiento/vivienda actual?

3. ¿Tiene garantizado poder seguir en esa vivienda/habitación en el próximo mes?

4. ¿Dispone de algún contrato o documento que respalde su alojamiento?

5. ¿Cuántas personas viven con usted en la vivienda?

6. ¿Comparte habitación?

7. ¿Paga por su alojamiento?

8. ¿Existe riesgo de perder su alojamiento en los próximos días o semanas?

1. ¿Actualmente tiene algún tipo de ingreso económico?

2. ¿Cuál es su nivel aproximado de ingresos mensuales?

3. ¿De dónde proceden sus ingresos?

4. ¿Sus ingresos son estables en el tiempo?

5. ¿Cuánto tiempo lleva sin ingresos estables?

6. ¿Sus ingresos le permiten cubrir sus necesidades básicas (alimentación, vivienda, etc.)?

7. ¿Depende económicamente de otras personas para vivir?

1. ¿Alguna vez ha trabajado en condiciones que consideró injustas o abusivas?

2. ¿Ha tenido que trabajar o realizar tareas porque alguien se lo exigía bajo amenaza de perder vivienda, comida o apoyo?

3. ¿Alguna persona ha retenido sus documentos (pasaporte, NIE, etc.) sin su permiso?

4. ¿Ha recibido insultos, humillaciones o trato degradante por parte de alguien con poder sobre usted (empleador/a, familiar, pareja, etc.)?

5. ¿Ha sentido miedo de una persona porque controla tus decisiones, movimientos o relaciones?

6. ¿Ha tenido que entregar parte o la totalidad de su salario a otra persona sin querer hacerlo?

7. ¿Actualmente depende económicamente o para su alojamiento de una persona que le trata de forma intimidatoria o abusiva?

1. En las últimas semanas, ¿cómo es su situación psicológica personal?

2. ¿Tiene dificultades para cubrir cosas básicas?

3. ¿Se siente muy preocupado/a, nervioso/a o mal emocionalmente?

4. ¿Tiene a alguien con quien hablar o que le ayude cuando tiene problemas?

5. ¿Se siente en una situación insegura o sin protección?

6. Si tiene un problema de salud o necesitas ayuda, ¿puede acceder a ayuda?

7. ¿Su situación le impide hacer cosas normales del día a día?

1. ¿Cómo describiría su nivel actual de dificultad para encontrar empleo?

2. ¿Cuánto tiempo lleva buscando empleo sin éxito?

3. ¿Con qué frecuencia recibe respuesta a sus candidaturas?

4. ¿Considera que su formación o experiencia limitan su acceso al empleo?

5. ¿Encuentra ofertas laborales adecuadas a su perfil con facilidad?

6. ¿Ha sentido rechazo en procesos de selección por motivos no relacionados con su capacidad profesional? (Si es así, indica cuál crees que es el motivo).

7. ¿La falta de recursos (transporte, internet, ordenador, etc.) dificulta su búsqueda de empleo?

1. ¿Con quién vive actualmente?

2.¿Tiene personas cercanas en España que puedan ayudarle?

3. Si tiene un problema (dinero, vivienda, salud), ¿alguien podría ayudarle?

4. ¿Con qué frecuencia tiene contacto directo o telefónico con otras personas?

5. ¿Participa en actividades sociales, comunitarias o de ocio con otras personas?

6. ¿Se siente solo/a en su situación actual?

1. En los últimos meses, ¿le ha ocurrido alguna de estas situaciones?

2. ¿Con qué frecuencia le han ocurrido estas situaciones?

3. ¿Dónde ha tenido más dificultades?

4. ¿Estas situaciones le han impedido acceder a algo importante?

5. Actualmente, ¿sigue teniendo estas dificultades?

1. ¿Vive en España actualmente con familiares directos (pareja, hijos/as, padre, madre, suegro/a, yerno o nuera)?

2. ¿Hay personas que dependen económicamente de usted?

3. En su unidad familiar, ¿hay personas trabajando?

4. Los ingresos de su unidad familiar son:

5. ¿En su unidad familiar hay menores de edad, personas dependientes o con problemas de salud?

6. ¿Cómo describiría la situación económica general de su unidad familiar?

1. ¿Tiene personas a su cargo en España? (Ejemplo: hijos/as, personas mayores, familiares dependientes).

2. ¿Cuántas personas dependen económicamente de usted? (Ejemplo: hijos/as, pareja sin ingresos, familiares dependientes).

3. Las personas a su cargo son:

4. ¿Recibe apoyo económico para el cuidado de estas personas?

5. ¿Tiene apoyo para el cuidado diario (familia, amigos/as, servicios, etc.)?

6. ¿La situación de tener personas a cargo le dificulta trabajar o buscar empleo?

1. ¿Tiene hijos/as menores de edad a su cargo en España?

2. ¿Es usted la única persona adulta responsable de sus hijos/as? (Ejemplo: no convive con pareja ni otra persona que le ayude económicamente).

3. ¿Recibe ayuda económica regular para el cuidado de sus hijos/as? (Ejemplo: del otro progenitor, familia, ayudas estables, etc.)

4. ¿Su situación laboral actual es?

5. ¿Tiene dificultades para trabajar o buscar empleo por el cuidado de sus hijos/as? (alimentación, vivienda, ropa, material escolar,…).

6. ¿Cuenta con apoyo para el cuidado de sus hijos/as? (Ejemplo: familiares, amigos/as, redes de apoyo).

1. ¿Se encuentra en alguna de estas situaciones?

2. ¿Estas situaciones afectan a su vida diaria?

3. ¿Desde cuándo está en esta situación?

4. ¿Tiene apoyo para afrontar esta situación?

Adjuntar Pasaporte (Solo la página donde sale la foto y los datos)

Declaro bajo mi responsabilidad que toda la información facilitada en este formulario es veraz, completa y actualizada, siendo consciente de que la falsedad, inexactitud u omisión de datos podrá dar lugar a la no emisión o retirada del certificado.

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